پر بیراه میگویند که حادثه خبر نمیکند، چراکه حداقل در حوزه تعمیر و نگهداری هواپیما، به محض خفیف شمردن کوچکترین نکته ایمنی، داشتن باد بروت، خلأ دانش و تخصص عملیاتی و انفرادی به دل ماجرا زدن باید وقوع سوانح را حتمی دانست. با این حال، به طرق مختلفی میتوان از وقوع حوادث و سوانح خرد و کلان در این صنعت ممانعت بهعمل آورد که «بهرهگیری از تجارب»، تلخترین شیوه و «تکیه بر استانداردها و حرکت بر اساس دستورالعملها» عالیترین روش برای کاهش سوانح است که جز از راه آموزش درست و حرفهای و رعایت نکات ایمنی حاصل نشود. به بیان بهتر، پادزهر سوانح جگرسوز، «آموزش» است. نه اینکه عامل دیگری دخیل نباشد، اما آموزش نخستین پایه است که اگر دقیق بنا نهاده شود، واژگون نشده و از شکلگیری دومینوی سوانح جلوگیری میکند. سوانحی که گاه به اندازه از دست دادن مهندسان متخصص جوان و حاذق ناگوار و جانگداز است. با این تفاسیر، تعدد سوانح مختلف در حوزه MRO و این آخری یعنی سانحه دردناک فوت مهندس ابوالفضل امیری در فرودگاه کنارک چابهار به هنگام پاور دادن خلبان هواپیما و کشیده شدن به داخل موتور، ترابران را بر آن داشت تا در میزگردی با حضور کارشناسان، استادان و صاحبنظران این حوزه، اهمیت آموزش و رعایت نکات ایمنی را در شکلگیری سوانح این حوزه ارزیابی کند.
ترابران: با توجه به اهمیت مقوله آموزش و تاثیر آن در رعایت فاکتورهای ایمنی، ابتدا میخواهیم وضعیت آموزش را در حوزه تعمیر و نگهداری هواپیما ارزیابی کنید و بفرمایید که ما چه نواقص و کاستیهایی در این زمینه داریم؟ چه نکاتی مغفول مانده و به چه فاکتورهایی باید بیش از این توجه کرد؟
مهندس حسین منتظریفر، مدرس دانشکده صنعت هوانوردی ایران و کارشناس ارشد حوزه مهندسی تعمیر و نگهداری هواپیما: تقریباً قریب به یقین همه اساتید و فعالان صنعت هوانوردی به این موضوع اشراف و اذعان دارند که آموزش اصلیترین رکن در صنعت حساس هوانوردی (Hi-Tech) است. مطابق با مدل ارائه شده توسط کارشناس و محقق معروف هوانوردی آقای گوردن دوپوینت که تحقیقات و تجزیه و تحلیلهای علمی او در حوزه سوانح هوایی در بخش ایمنی و عوامل انسانی انجام شده است، ریشه اصلی موثر بر سوانح هوایی با تمرکز بر عوامل انسانی از 12 عنصر نشئت میگیرد که از آنها به عنوان 12 عنصر خبیث (Dirty Dozen) یاد میشود.
جالب است دقت کنیم که نخستین عنصر، اصل دانش و آموزش (lack of knowledge) است؛ همچنین در ساختارهای مدیریت خطا که در هوانوردی از آنها یاد میشود، 10 تکنیک مدیریت و کنترل خطا وجود دارد که نخستین و دومین تکنیک، انتخاب افراد مناسب (Select the Right People) و آموزش درست (Train them Properly) است. پس باز هم از دریچه دیگر به جایگاه و اهمیت آموزش پی میبریم که بهنظر میرسد، ما در مجموع در رعایت این دو اصل اول، کوتاهی کرده و ضعف داریم. برای اثبات این موضوع مثالهای زیادی داریم، که در این فرصت کوتاه به آنها نمیپردازم.
منتظریفر: در ارائه مدارک آموزشی و مستندات ما، تقریباً اشکال و خللی وجود ندارد، اما کیفیت آموزش و اثربخشی آن، در پیادهسازی و کاربرد ضعیف است. مدیران بالادستی فقط میخواهند به افراد برای گذراندن دورهای خاص گواهی بدهند؛ اما به اینکه آن افراد در چه شرایطی و با چه صلاحیتی، چه سیلابس استانداردی و با چه استادی متون درسی را گذراندهاند، اهمیتی نمیدهند
به همین دلیل است که سازمان جهانی هوانوردی کشوری (ایکائو) با تمرکز بر ایمنی بهخصوص برای پرسنل حساس همچون کروی پروازی، مراقبت پرواز، پرسنل مهندسی و تعمیر و نگهداری هواپیما (Safety Sensitive Personnel) با تاکید بر اصل آموزش صحیح در ساختار همه ایرلاینها، مدیریت آموزش اختصاصی و مستقلی نهادینه کرده است. حالا کاری به این موضوع نداریم که در عمل چقدر موثر بوده یا اثربخشی دارند. ضمن اینکه در دستورالعملها و مقررات، ممیزی، بررسی و آنالیز دورهها نیز همه چیز درست و بهقاعده بوده و مورد تاکید است؛ با این حال، وقوع حوادث و وقایع پیدرپی در صنایع هوایی بهویژه در حوزه تعمیر و نگهداری و بهخصوص در رمپ و خط پرواز، نشان میدهد که یک جای کار میلنگد و آن انتخاب درست در بحث مدیریت و کیفیت آموزش است (اصل اثربخشی).
من معتقدم، موضوع این است که در ارائه مدارک آموزشی و مستندات ما، تقریباً اشکال و خللی وجود ندارد، حال اینکه بهنظر میرسد کیفیت آموزش و اثربخشی آن، در پیادهسازی و کاربرد ضعیف است. در واقع، اصل آموزش، صرفاً در اخذ مدرک تحصیلی یا ارائه گواهی پایان دورهها خلاصه میشود نه در چگونگی و شیوه دریافت آن.
شاید خیلی از همکاران یا اساتید بر این ادعا از سوی اینجانب خرده بگیرند، ولیکن روی سخن من با عزیزانی است که در اجرای دقیق فرآیند آموزش کوتاهی یا اغماض میکنند. در این حال بایستی بیاییم و با واقعیتها بهدرستی روبهرو شویم و چنانچه کوتاهی داشتهایم، بپذیریم و آنها را واکاوی کنیم و بر اصول حرفهای و تعهد خود در این امر خطیر و مهم اصرار و پافشاری داشته باشیم. متاسفانه امروزه کیفیت بیشتر به شعار (Slogan) تبدیل شده و آموزش باکیفیت خیلی در عمل مطرح نیست و بیشتر کمیّت آن مورد توجه قرار میگیرد.
از نگاه مدیران بالادستی فقط میخواهیم به افراد برای گذراندن دورهای خاص گواهی بدهیم؛ اما به این موضوعات که آن افراد در چه شرایطی و با چه صلاحیتی، چه سیلابس استانداردی و با چه استاد با چه صلاحیتی متون درسی را گذراندهاند و آیا دورههای آموزشی به اندازه کافی اثربخشی داشته یا خیر، نمیپردازیم. در نتیجه فقط یک گواهی آن هم احتمالاً با حداقل اثربخشی صادر میشود.
یکی از مشکلات مهم ما این است که آموزشها به مباحث تئوری منحصر شده و روی بخش عملی آموختهها تمرکز نمیشود، در حالی که همکاران متخصص در امر آموزش بهخوبی واقف هستند که امروزه استانداردهای جهانی مبتنی بر صلاحیتها (Competency Based Training/ CBT) بر سه محور دانش، مهارت و نگرش (Knowledge, Skill & Attitude) استوار است، بر این اساس و با وجود پیشرفت ظاهری در این زمینه، بنیه آموزشی پایه و سطح کیفی نهایی آموزشها بعضاً نسبت به گذشته پایینتر آمده است.
حال این پرسش نیز مطرح است که آیا ما در آموزش هم تحریم هستیم!؟ البته من که خودم بیش از ۲۸سال در حوزه آموزشهای پایه آکادمیک و تخصصی شرکتهای هواپیمایی و هلیکوپتری فعال بوده و هستم، معتقدم از ماست که بر ماست. وقتی گاهی مدیران آموزش بهدرستی و با دقت انتخاب نشده یا بعضاً در جای درستی ننشسته یا اختیارات کافی ندارند، ممکن است ارکان آموزشی را هم به درستی رعایت نکنند، یا مجبور شوند یکسری موضوعات و پارامترهای مربوطه را حذف کنند.
یکی دیگر از اشکالات این است که اگرچه ممکن است آموزشهایمان از نظر متون درسی و سرفصلهای آموزشی با استانداردهای روز دنیا مشترک و مطابق باشد، اما اغلب در انتخاب و صلاحیتهای مدرسان کوتاهی چشمگیری داشتهایم یا در مرحله عملیاتی کردن آن متون و آموزش و تدریس، از جدیدترین متد و تکنیک استفاده نمیکنیم.
به عنوان نمونه، اکنون امکان ارائه بعضی از آموزشها با متدهای نوین و نرمافزارهای کمکآموزشی، شبیهسازهای مبتنی بر سناریوهای مختلف و Case Study یا Scenario Based بهصورت مجازی و هوشمند (کارگاهی و تیمی) همزمان با Gamification (بازیسازی) و… وجود دارد، اما از آنجا که در اکثر قریب به اتفاق مراکز آموزشی پایه و تخصصی بهویژه در بخش فنی - مهندسی روش مدرسان ما برای آموزشهای حضوری و حتی آنلاین بعضاً استادمحور بوده و همچنان بهشکل سنتی و سخنرانی اجرا میشود بیانگیزگی و بیتوجهی دانشجویان امروزی را بهدنبال دارد.
من هنگام حضور در بسیاری از کلاسهای چندین شرکت هواپیمایی یا مراکز تعمیراتی اینگونه موارد را از فراگیران جویا میشوم و متوجه شدهام که اغلب آنها علاوه بر متون درسی (Course Material)، بابت روشهای تدریس کسلکننده هم گلایهمند هستند، همین مشکلات از سطوح پایه در لایههای بعدی به حوزه تعمیر و نگهداری در ایرلاینها و مرکز تعمیراتی نیز وجود دارد.
مهندس مهران عباسزاده، معاونت مهندسی تعمیرات هواپیما در شرکت مهندسی تعمیرات هواپیمایی فارسکو: در زمینه آموزش، ایکائو قوانین، مواد و سرفصلهای درسی را برای همه کشورها بهصورت یکسان میفرستد و ایران هم از آنها تبعیت میکند، البته در کنار آن، ایران پیرو یاسا است و همان قوانینی را که اروپا برای هوانوردی چه برای پارت 145 و چه پارت 147 تعریف کرده، اجرا میکند. میخواهم بگویم وقتی 20 سال گذشته را با اکنون مقایسه میکنم، میبینم که سرفصلهای آموزش خیلی خوب و کامل شده و کاستی ندارد. از نظر اساتید نیز وضعیتمان نسبتاً خوب است. حتی از نظر تشکیل دوره آموزشی هم مشکلی نداریم و آموزش برای نوع تایپ همه هواپیماهای موجود در کشورمان برگزار میشود که شامل تدریس تئوری و عملی و امتحان تئوری و عملی و سپس هم تست روی هواپیما است. در نهایت هم سازمان هواپیمایی کشوری از داوطلبان آزمون میگیرد، بنابراین از نظر قوانین و منابع موجود مشکلی نداریم.
ما در حیطه کاری خودمان در شرکت فارسکو همه اقدامات را بر اساس شیوه عملکرد تعمیر و نگهداری (Maintenance Manual) انجام میدهیم، بنابراین هر کسی که رعایت کند، هیچ جای نگرانی برای او وجود ندارد، اما طبعاً نمیتوان انتظار داشت کسی که در دانشگاه درس خوانده بتواند موتور را باز کند و ببندد و به تمام خطرات آگاه باشد. کسی که از دانشگاه به شرکتهای تعمیر و نگهداری هواپیما وارد میشود باید یکسری دورههای تخصصی را هم در آنجا بگذراند. این گونه نیست که بگوییم اطلاعات کم بوده یا فرد بهخوبی آموزش ندیده است، بلکه در اینجا بحث خطای انسانی مطرح میشود.
مهندس آرتین خاچیکیان، مدرس موتور و سیستمهای هواپیما و متخصص ایمنی و کنترل کیفی تعمیرات هواپیمایی: من معتقدم که در مقوله آموزش ما چند اشکال اساسی وجود دارد. یکی از آنها فقدان برنامهریزی و نداشتن نیروی انسانی کافی است؛ بهعنوان مثال اگر کلاس آموزشی برنامهریزی میشود، باید تعداد نفرات مورد نیاز در خط پرواز یا آشیانهها نیز در نظر گرفته شود؛ چراکه در مواردی شرکتها با کمبود نیروی انسانی مواجه میشوند و برای جلوگیری از تاخیرات و نارضایتی مسافران گرامی بالاجبار نفرات را از کلاس به محل کار میخوانند که این امر ممکن است شرایطی چون شبکاری و… را به همراه داشته باشد که قطعا کیفیت آموزش را تحت تاثیر قرار میدهد. بنابراین پسندیدهتر آن است که پیش از برگزاری کلاسهای آموزشی برای منفک شدن نفرات از محیط کار برنامهریزیهای لازم صورت گیرد؛ اما متاسفانه باید گفت که این معضل مختص یک شرکت و یک مرکز خاص هم نیست.
خاچیکیان: در مقوله آموزش ما چند اشکال اساسی وجود دارد که یکی فقدان برنامهریزی و نداشتن نیروی انسانی کافی است؛ مثلاً برای برگزاری کلاس آموزشی، باید تعداد نفرات مورد نیاز در خط پرواز یا آشیانهها در نظر گرفته شود؛ اما در واردی شرکتها با کمبود نیروی انسانی مواجه هستند و به همین دلیل نفرات خود را از سر کلاس به محل کار فرا میخوانند که این امر کیفیت آموزش را تحت تاثیر قرار میدهد
علاوه بر این، در خود مراکز آموزشی هم برای انتخاب استاد، کیفیت آموزش، منابع درسی و هدف از برگزاری دوره آموزشی، استانداردهای کیفی خاصی تعریف و تعیین نمیشود. یک فایل آموزشی بهصورت PDF که ممکن است اکثر مراکز از همان فایل استفاده کنند، یک دستگاه ویدئو پروژکتور، یک کامپیوتر و یک وایتبرد تمام امکاناتی است که در اختیار گذاشته میشود و به غیر از اینها هیچ چیز دیگری وجود ندارد. در حالی که باید یک برنامه آموزشی تعریف شود که نفرات آموزشدیده بعد از اتمام کلاس، بتوانند روی سیمیلاتورها کار کنند و دسترسیهایی به خود هواپیما داشته باشند تا کیفیت آموزش به مراتب بالا رود. این همان مقوله اثربخشی آموزش است. شاید این موارد بسیار ایدهآل و آرمانی باشند، ولی به نظر من باید به این سمت قدم گذاشت. ما میبایست نیروهایی برای صدور گواهی و مجوز پرواز هواپیما (Certifying Staff) داشته باشیم، اما با این وضعیت، آنها نمیتوانند انتظارات ما را از این کار بهصورت کامل برآورده کنند. همچنین ما هیچگونه ارزیابی از دورههای آموزشی و نتایج حاصل از آنها نداریم. من در 14 سال تجربه کار خود، هنوز ندیدهام که بعد از یک یا چند دوره آموزشی در هر مرکزی استادان عملکرد خود و دوره آموزشی را ارزیابی کنند.
البته حالا که اشکالات و نواقص را گفتیم، بد نیست به یک نمونه خوب هم اشاره کنیم. بخش آموزش یکی از ایرلاینها یک بار از من برای تدریس دوره موتور (Engine Run) دعوت کرد و وقتی از آنها درباره دوره عملی پرسیدم و هشدار دادم که اگر از سیمولاتور استفاده نشود، ممکن است به موتور یا حتی هواپیما آسیب جدی وارد شود، آنها سیمولاتوری در کشور ترکیه اجاره کردند و افراد را برای آموزش به ترکیه فرستادند. کار این شرکت بسیار ارزشمند بود؛ زیرا نشان داد که هم برای سرمایه خودشان، هم برای پرسنل، آموزش و سطح شرکت خود ارزش قائل هستند.
ترابران: اینکه گاهی اوقات نیرو را از کلاس درس برای خط پرواز احضار میکنند، به دلیل کمبود نیروی انسانی نیست؟
خاچیکیان: بله، این موضوع فشار مضاعف بر افراد وارد میکند. اگر از ۱۰۰ درصد توان افراد استفاده شود، احتمال خطا به شدت بالا میرود. از طرفی کار هواپیما و ترخیص ایمن آن از اولویتهاست بنابراین با افزایش مشغله ذهنی افراد، کیفیت آموزش کاهش مییابد.
مهندس محمد شالفروش، دبیرکانون متخصصان مهندسی و تعمیرات هواپیما: بیشک سطح و نحوه آموزشها بر میزان وقوع سوانح در تعمیرات هواپیما موثر است. آموزشهای ما ممکن است ایرادهایی داشته باشد، ولی به اندازه کافی انجام میشود، بنابراین مشکل از جایی شروع میشود که این آموزشها در عمل به هر دلیلی رعایت نمیشود و گاهی موجب ایجاد سوانح جانگدازی مانند حادثهای که برای آن مهندس تعمیرات هواپیما در فرودگاه کنارک چابهار رخ داد، میشود. متاسفانه آن عزیز هنگام تعمیر داخل موتور کشیده شد و جان خود را از دست داد. این ماجرا آخرین اتفاق نخواهد بود، اما ما باید با درس گرفتن از هر سانحهای، بتوانیم از تکرار آن جلوگیری کنیم، نه اینکه دنبال مقصر بگردیم.
درست است که سیلابس و ماژولهای درسی ما تقریباً بهروز است، ولی متاسفانه از منظر وسایل و تکنولوژی کمک آموزشی روز در مراکز آموزشی محروم هستیم، با این حال، متخصصین حاضر در دورههای گوناگون و حتی دانشجویانی که هنوز تجربه کاری ندارند با انرژی و علاقه خود را با هر امکاناتی مطابق استانداردهای بینالمللی بهروز نگه میدارند؛ مثلاً مرکز آموزش شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران «هما» دولتی است و 60 سال سابقه دارد یا فارسکو به عنوان یک شرکت MRO سابقه طولانی دارد و از مراکز خوب آموزشی مرتبط با صنعت هوایی برخوردار هستند، اما به مرور در این دو دهه اخیر شرکتهای هواپیمایی با سرمایه بخش خصوصی وارد بازار شدهاند که بهدلیل نگاه سود و زیان، به مقوله آموزش به اندازه کافی توجه نداشتهاند و متاسفانه این سود خط قرمز ندارد. مثلاً در همان اتفاق فرودگاه کنارک چابهار ، باید دید که خط قرمز سودآوری شرکت کجا بوده است؟! چرا یک نفر که تجربه کار را در لاین ندارد، باید برای این کار اعزام شود؟! چرا باید فردی که خسته است، اعزام شود؟!
شالفروش: در برخی موارد میگوییم کمبود نقدینگی همراه با تحریمها موجب شده که فلان قطعه نباشد، اما گاهی هم بعضی شرکتها در هزینه کردن و تامین قطعات تاخیر میکنند. سود حداکثری، فشار حداکثری را برای متخصصین به دنبال دارد؛ به ویژه اینکه ما با کمبود نیروی متخصص نیز مواجه هستیم
همه اینها به رعایت نشدن اصول ایمنی و عدم آموزش صحیح برمیگردد. یک تکنسین تازهکار حداقل تا یک سال فقط میبایست در آشیانه آن شرکت کار کند و به لاین اعزام نمیشود؛ زیرا در آشیانه با هواپیمای غیرفعال به اصطلاح DEAD مواجه است. از نظر زمانی استرس روی پرسنل نیست و برای چک زمان لازم وجود دارد؛ اما خطوط پرواز یا لاین مانند خط مقدم جبهه است. هواپیما در اسرع وقت باید تعمیر، ترخیص و با سوختگیری آماده پرواز شود؛ بنابراین به نیروهای هوشیار، آگاه، با تجربه و آموزشدیده نیاز دارد، خصوصاً در مناطقی که شرایط مناسب آبوهوایی ندارد یا در هنگام شب مجبور به کار هستند مواجهه با این مسائل و انتقال مخاطرات در محیطهای مختلف، همه به آموزش کافی و رعایت دقیق نکات ایمنی و تداوم آموزشها بستگی دارد.
منتظریفر: درباره همین حادثه فرودگاه چابهار، من میدانم که آن مهندس فنی بیتقصیر بوده است. ما در این جلسه در مقام قضاوت یا تجزیه و تحلیل ماجرا و صاحبنظر نیستیم (این واقعه توسط کارشناسان مرتبط موضوع سوانح بررسی و اعلام نظر شده است)، با این حال، به اعتقاد من ضعف مدیریت، مسئولیت شرکت مطبوع، سوپروایزر، سرپرست خط، مهندس موتور و… همه در این خطا و فاجعه سهیم هستند، هرچند بیشترین سهم در وقوع این حادثه متوجه مدیر بالاسری او است که چنین فردی را با این شرایط به این ماموریت حساس فرستاده است؛ چراکه او سابقه کار در محیط کارگاهی (استاتیک) را داشته و در شاپ مربوطه روی، اطراف و دورتادور موتور بهصورت خاموش (Dead Engine) عادت کرده و به آن نزدیک میشده است.
این نوع کار در تکرار عوامل انسانی او عادی و روتین بوده است. با این حال، با وجود همه خستگیها و کار در محیط استاتیک، ناگهان بهتنهایی به محیطی کاملاً پر از مخاطره، داینامیک، پراسترس و ناشناخته (Flight Line) میرود که باید حداقل دو نفر همراهش باشند. علاوه بر این، پرواز دچار تاخیر شده و مسافران منتظر هستند و فشارهای گوناگون وجود دارد. در چنین شرایطی این فرد، احتمالاً از روی عادت و نه از روی عمد، حین کار و تست به آن منطقه کاملاً کمفشار و پرخطر اطراف دهانه موتور وارد شده و در آن واحد بهداخل موتور مکیده شده است.
در کتابچه راهنمای (manual) موتور و بهخصوص هواپیما تمام منطقه خطر (Danger Area /Zone) هواپیما در جلو و پشت موتورها و موارد احتیاطی مشخص و گفته شده است که در زمان Engine Starting و Run up که موتور استارت میخورد، حداقل نفرات آن هم با چه ترتیبی باید حضور داشته باشند. نفری که حضور دارد، باید هدست گذاشته و در مواقع کارهای مشخص روی موتور روشن، باید حتی هولدر داشته باشد تا اگر به هر دلیلی کشیده شد، هولدر دور کمرش او را از خطر محافظت کند. باید برای آن فردی که قرار بود به یک باره چنین کارهایی را انجام دهد تفهیم وضعیت (Briefing) صورت میگرفت و بهانههایی مانند اینکه عجله داشتیم، زمان نداشتیم، نیروی دیگری نبود و… بههیچوجه پذیرفته نیست. بر اساس مقررات و دستورالعملهای سازمانی در شرکتهای هواپیمایی، یک فرد جدیدالورود به شرکت در 6 ماه اول، باید دورههای موردنیاز از جمله روشهای اجرایی و عوامل انسانی را بگذراند و بعد به کار خود ادامه دهد، اما ما متاسفانه در شرکتها، بارها و بارها دیدهایم که افراد پس از آن 6 ماه هنوز دورههای اولیه و آشنایی را آموزش ندیدهاند، اما همچنان مشغول کار هستند.
خاچیکیان: ببینید، افراد در محیط کار در سطوح مختلف طبقهبندی میشوند. سرپرستان باید برای آموزش افراد در حین کار برنامه داشته باشند تا بتوان از آنها بهره مناسب ببرند. این موضوع زمانبر است. از طرفی برای پیشبرد کار نباید به یک نفر اتکا کرد و آموزشهای عملی باید به گونهای برنامهریزی شوند که در صورت نبود یک نفر کار پیش برود.
جدا از تمام اینها، یکی از فاکتورهای ایمنی در در حوزه تعمیر هواپیما این است که حداقل باید دو نفر حضور باشند. ممکن است پای کسی لیز بخورد و آسیب ببیند. یک نفر باید باشد که کمک کند. حالا بقیه خطرات و آسیبها به کنار. در نتیجه مدیریت منابع انسانی یکی از وظایف اصلی سرپرستان است.
ترابران: در حوزه تعمیر ناوگان هوایی، بهجز آموزش، با چه چالشها و مشکلاتی در بخش عملی و محیط کار مواجه هستیم؟ آیا از لحاظ تامین محیط مناسب، تجهیزات ایمنی و قرار دادن تجهیزات لازم در اختیار تکنسینها شرایط مناسبی داریم؟
منتظریفر: از این منظر شرایط ما در حد غیرقابل قبول نیست، اما در وضعیت مطلوبی هم قرار نداریم. در واقع، با همین وضعیت میتوان حفظ ظاهر کرد، اما دغدغه اصلی ما این است که کمبود داریم. تجهیزات حفاظت فردی (Personal Protective Equipment) شامل کلاه ایمنی، دستکش، عینک، گوشگیر، لباسهای پوشش کامل بدن، جلیقه مخصوص در بخش ایرساید فرودگاهی، کلاههای ایمنی، کفشهای ایمنی و تجهیزات حفاظتی تنفسی از ارکان اصلی صنعت و تعمیر و نگهداری هواپیما است که باید بر رعایت استفاده از آنها تاکید بیشتری شده و در حین کار در محیطهای یادشده، از همه این وسایل در زمان مناسب استفاده کرد. با این حال، در فضای کاری ما، استفاده از تجهیزات را بعضاً به تمسخر گرفته یا با سادهانگاری از کنار آن بهراحتی عبور میکنند.
نمونه این موضوع برای خود من کاملاً تجربه شده و عینیت پیدا کرده است، زیرا من بر اساس آموزش استانداردی که از یکی از اساتید خارجی گرفتم، همواره با تاکید بر کار از روی کتاب و دستورالعمل کار انجام میدادم، اما حین کار سایرین من را در مورد تمسخر قرار داده و میگفتند که بلد نیست و دارد کتاب میخواند؛ در حالی که ما از حفظ کار میکنیم، اما ناگفته نماند که «از حفظ کار کردن» در صنعت هوانوردی هرگز جزء اولویتها و مزیتها نیست.
بر اساس استاندارد و کتاب کار کردن از اولویتهای اصلی ماست. ببینید بعضاً فرهنگ کاری ما چقدر ضعیف شده است که کار همزمان با استفاده از کتاب و رعایت دستورالعملها که در صنعت هوانوردی جزء اصلیترین استانداردهاست، برایمان یک ضعف تلقی میشود.
عباسزاده: بزرگترین مشکل در بخش تعمیر، قدیمی بودن ناوگان هوایی ایران است. تحریمها نیز نهتنها قیمت یک قطعه را برای ما به چندین برابر رسانده، بلکه حتی جرأت نمیکنیم، به دلیل امنیت تامینکننده این قطعه، قیمت و شرایط آن را استعلام کنیم. مشکل دیگر هم مهاجرت افراد متخصص در این حرفه است که اکنون دیگر به تکنسینهای درجه 4 یا 5 رسیده است
علاوه بر این، حساسیت و اهمیت این تجهیزات به اندازهای است که لباس ایمنی در خط پرواز و در آشیانه، هر کدام ویژگیهای خاص خود را دارد، اما گاهی کمیته تصمیمگیر در شرکتهای ما به جای در نظر گرفتن فاکتورهای ایمنی و عوامل انسانی کار، در اندیشه زیبایی و ظاهر لباس است. همین نکات کوچک نشان میدهد که ما در این حوزهها دچار ضعف و تشخیص فرهنگی هستیم. نمونه همه اینها در خط پرواز دیده میشود که تجهیزات یا ابزارهای ایمنی کهنه، فرسوده یا قدیمی هستند. البته تا جایی که حداقل ممیزیها را پاس کنیم، قابل استفاده است، اما همه چیز با هم یک فرهنگ فراگیر ایمنی کامل را رقم میزند. همه اینها دست به دست هم میدهند تا یک اتفاق رخ میدهد. گاهی با بررسی یک سانحه و یا حادثه مشخص میشود که لباس نامناسب، قفل نبودن استند پای کار، استاندارد نبودن برخی وسایل و ابزارآلات مورد استفاده، به همراه نداشتن بعضی تجهیزات ایمنی لازم و عدم استفاده از چک لیست و دستورالعمل کاری و … هر کدام تا حدی در وقوع سوانح و حوادث سهم داشته است.
به عنوان مثال در گذشته اگر میخواستند یک مهندس تعمیر و اورهال ناوگان هوایی را ضعیف نشان دهند، میگفتند گاراژی کار میکند، اما اکنون از نظر رعایت نکات ایمنی کار و استفاده از تجهیزات و ابزارآلات به جایی رسیده که گاراژیهای ما بهخصوص در نمایندگیهای مجاز خودرو از مهندسان تعمیر و نگهداری روزآمدتر و مجهزتر هستند. در تعمیرگاه خودرو، تعمیرکار با تبلت میآید و از همان اول همهچیز را ثبت و بهدرستی سازماندهی میکند و مهندسی برخورد میکند و سیستمش مکانیزه است، اما گاهی در بخش هواپیمایی بهصورت کاملاً خودشیفته و مدعی در ظاهر، ولی در عمل با تجهیزات قدیمی که از سالیان دور خریداری شده و هنوز هم از همانها استفاده میشود، کار میکنیم.
من معتقدم درست است که محدودیتهایی داریم، اما نه در همه زمینهها که بخواهیم همه مشکلات را بر گردن تحریم بیندازیم.
عباسزاده: بزرگترین مشکل ما در بخش تعمیر، قدیمی و خسته بودن ناوگان هوایی ایران است. همچنین تحریم موجب شده که تامین قطعات برای ما دشوار شود. تحریمها نهتنها قیمت یک قطعه را برای ما به چندین برابر قیمت رسانده، بلکه حتی جرأت نمیکنیم، به دلیل امنیت تامینکننده این قطعه، قیمت و شرایط آن را استعلام کنیم.
یکی دیگر از مشکلات، مهاجرت افراد متخصص در این حرفه است که دیگر به تکنسینهای درجه 4 یا 5 هم رسیده است.
خاچیکیان: بحث کمبودهای ناشی از مسائل تحریم کاملاً مشخص است، اما موضوع مهم همان خط قرمزی است که آقای شالفروش مطرح کردند، چراکه باید مشخص شود دارنده یک شرکت چقدر برای پرسنل خود ارزش قائل است؟ پرسنل چقدر میخواهند نسبت به این شرکت تعهد داشته باشند؟ بازدهی یک مکانیک بعد از 15 سال معنا مییابد، بنابراین باید 15 سال حمایت شود تا بتواند بعد از آن گامی مثبت برای شرکت بردارد. در نتیجه آن شرکت باید 15 سال با این مکانیک کار کند، آن را بالا بکشد و حمایت کند.
ما که در این صنعت کار میکنیم، اگر کارمان را درست انجام ندهیم، شاید عواقب آن 10 سال دیگر مشخص شود. بنابراین اگر من کارم را درست انجام ندهم، جان مسافران بسیاری در خطر است. پس باید کاملاً حمایت شوند که از نظر ذهنی دغدغهای نداشته باشند. شرکتها باید از مهندسین تعمیر هواپیما به طور شایستهای حمایت کنند تا دغدغههای دیگر اعم از مالی و… ذهن شخص را مشغول نکند تا ذهنش 100 درصد معطوف به کار باشد که خطایی از وی سر نزند.
شالفروش: مشکلات و چالشهای ما در حوزه تعمیر و نگهداری هواپیما، از کمبود قطعات و فرسودگی ناوگان شروع میشود. تا جایی که وقوع برخی سوانح نیز به همین فرسودگی ناوگان، کمبود ناوگان و کمبود قطعات برمیگردد. البته در برخی موارد میگوییم کمبود نقدینگی با تحریمها موجب شده که این قطعه نباشد، اما در برخی موارد هم بعضی شرکتها در هزینه کردن و تامین قطعات تاخیر میکنند. سود حداکثری، فشار حداکثری را برای متخصصین به دنبال دارد؛ به ویژه اینکه ما با کمبود نیروی متخصص نیز مواجه هستیم. تا چند سال پیش، آرزوی یک جوان این بود که در ایراناِیر استخدام شود، اما الان شاغلان «هما» بهدنبال بازنشستگی بیش از موعد هستند. از این نکته نیز نمیشود غافل شد که یکی از چالشهای مهم دیگر در این خصوص بحث حقوق و مزایای متخصصان است که باید مورد بازنگری جدی در دولت جدید توسط وزارت راه وشهرسازی و سازمان اداری و استخدامی کشور با همراهی و همفکری سازمان هواپیمای کشوری و تشکلهای صنفی قرار گیرد.
ترابران: نقش مقوله بازرسی و نظارت در این میان چیست؟
منتظریفر: 100 درصد نظارت میتواند یکی از فاکتورهای موثر باشد. همه اینها با هم یک مجموعه را تشکیل میدهند. همین که فرد حس کند که زیر ذره بین دیده یا کنترل میشود، سعی میکند به خطا نرفته یا غیراستاندارد کاری انجام ندهد.
غیر از نظارتهای دورهای (ممیزیها)، بازبینیهای سرزده و بازرسیهای ایمنی نیز میتواند مفید و موثر باشد، اما متاسفانه بهنظر من به دلیل ضعف در مدیریت و یا به دلیل نبود و کمبود نیروی انسانی مناسب در همه این زمینهها ضعف داریم. بهعنوان مثال وقتی یک نفر بهجای چند نفر چند کار را همزمان انجام داده یا مسئولیت دارد، کاملاً مشخص است که تمام وظایف را ممکن است نتواند به درستی انجام دهد.
در اینجا همان بحث عوامل انسانی یا Human performance &Capabilities or Limitations مطرح میشود. خب! مشخص است که مثلاً اگر چند هندوانه را با هم بلند کنیم، حتماً دستکم یکی از آنها میافتد و میشکند. امروزه این موضوع کاملاً در بخش منابع انسانی سازمانهای تخصصی ما، در امور پرخطر و حجم کاری بالا نیز کاملاً روتین شده است، حال باید انتظار شکستن و از بین رفتن هندوانه مثالی را نیز داشته باشیم.
ترابران: چه عواملی باعث شده است که ما دچار چنین چالشهایی شویم؟ کدام عوامل در اولویت قرار دارند؟
منتظریفر: ما فاکتورهایی به نام عوامل محرک (Trigger Factor) داریم که دومینووار چیده میشوند و همه آنها به نوعی در وقوع یک ماجرا موثر هستند، اما نخستین عاملی که در کشور منجر به وقوع دیگر عوامل میشود و دومینوی خطرات را به راه میاندازد، تحریم است.
آمریکا با زیرکی خبیثانه و بهصورت هوشمندانه کاری کرده که هر اقدامی برای ما به اندازهای گران تمام شود که اساساً به دنبال انجام آن نرویم. پس اگر ما علیرغم همه تحریمها هنوز به این فعالیت مشغولیم، باید پیامدهای آن را هم بپذیریم.
شالفروش: به جرأت میتوانم بگویم که در بیش از 40 سال گذشته، هیچوقت وضعیت هواپیمایی ما به وخامت حال حاضر نبودهزیرا تحریمهای 6 سال اخیر و روابط موجود در بدترین وضعیت بوده است. باور کنید نیروی متخصص داخلی ما تمامعیار و فوقالعاده هستند که توانستهاند همین ناوگان فرسوده را به سختی سرپا نگاه دارند
یکی از همین پیامدها میتواند وقوع حوادث و سوانح باشد. اگر تحریم نبودیم، قطعه به اندازهای برای ما ارزان بود و راحت به دستمان میرسید که در بخش نیروی انسانی به جای یک نفر، دو نفر را استخدام میکردیم تا نیروی پشتیبان هم داشته باشم. در اروپا همان لحظه که درخواست برای قطعه ارسال میشود، بلافاصله آن را تامین میکنند، اما وقتی ما اعلام نیاز میکنیم 6 ماه بعد به دستمان میرسد. در چنین شرایطی سودجویانی هم هستند که از این آب گلآلود ماهی میگیرند و پشت تحریم هم پنهان میشوند و میخواهند به هر شکلی کار خود را علیرغم تحریمها پیش برند. ما باید با رعایت کامل ایمنی، کار را انجام دهیم و اگر به هر دلیلی از جمله تحریمها قادر به رعایت آن نیستیم، کار را تعطیل کنیم.
خاچیکیان: واقعیت این است که هدف از تحریم از دسترس خارج کردن قطعه نیست. در واقع تحریمکننده فرهنگ، رفتار و عادتهای ما را هدف گرفته است. در شرایط تحریم تصمیمگیری بسیار دشوار است. در این نقطه از کار، باید هوشیارتر از همیشه باشیم و استاندارد خودمان را پایین نیاوریم، بنابراین باید با تسلط بر کتب هواپیما شرایط به دقت ارزیابی شوند تا هواپیما ایمن ترخیص شود. شاید خانواده خود ما سوار همین هواپیما باشند.
نکته دوم این است که ما همیشه باید امکان آموزش و یادگیری را برای خودمان فراهم کنیم. شاید من در بخشی از کار خوب باشم، اما ممکن است در جایی مشکل داشته باشم، باید بپذیرم که شما نکته مغفول را به من گوشزد کنید و از شما یاد بگیرم. اگر قرار باشد این یادگیریها را کنار بگذاریم، دچار اعتماد به نفس کاذب میشویم که در نهایت به سانحه ختم میشود. همان آمریکا که ما را تحریم کرده، میگوید که در صنعت هوانوردی، هر روزی که فکر کردید همهچیز را بلد هستید، باید از آن بیرون بروید؛ زیرا یا به خودتان یا به دیگران صدمه میزنید. متاسفانه ما این مقولات را کنار میگذاریم و هنوز میخواهیم سینه سپر کنیم و بگوییم که ببینید همه کار از ما بر میآید.
در همین سانحه فرودگاه کنارک چابهار، شاید اگر موتور در جای مناسبتری تعمیر میشد و قطعه همانجا تعویض میشد، کار به جایی نمیرسید که یک نفر به آن طرف مملکت برود و این اتفاق برایش رخ دهد. باید تلاش کنیم که خودمان را بالا بکشیم اما نباید روی واقعیتها سرپوش بگذاریم. یکسری از واقعیتها را با وجود تلخ و ناگوار بودن باید بپذیریم، باید قبول کنیم که بعضی جاها باید کار را به دیگران بسپاریم.
شالفروش: بنده چندین بار در مصاحبههای گذشته عرض کردم که صنعت هواپیمایی مانند صنعت نفت کشور است و برای توسعه و پیشرفت و افزایش بهرهوری آن به ارتباطات بینالمللی نیاز داریم. ما باید با شرکتهای سازنده هواپیما، MROهای بزرگ و سازمانهای بینالمللی مرتبط در ارتباط مستقیم باشیم. وقتی به گذشته نگاه کنیم، میبینیم در مقاطعی که روابط بینالمللی ما بهتر میشد، حال صنعت هم رو به بهبود بود. من به جرأت میتوانم بگویم در بیش از 40 سال گذشته، هیچوقت وضعیت هواپیمایی ما به وخامت حال حاضر نبوده؛ زیرا تحریمهای 6 سال اخیر و روابط موجود در بدترین وضعیت بوده است. باور کنید نیروی متخصص داخلی ما تمامعیار و فوقالعاده هستند که توانستهاند همین ناوگان فرسوده را به سختی سرپا نگاه دارند. اینها هر کدام سرمایه هستند؛ برایشان هزینه شده، درس خوانده، انواع دورهها را گذراندهاند و تجربه کسب کردهاند.
منتظریفر: وقوع حوادث و وقایع پیدرپی در صنایع هوایی بهویژه در حوزه تعمیر و نگهداری و بهخصوص در رمپ و خط پرواز، نشان میدهد که یک جای کار میلنگد و آن انتخاب درست در بحث مدیریت و کیفیت آموزش یا همان اصل اثربخشی است
مدیریت نیز یکی از عوامل بسیار موثر است. مدیران کارآزمودهای که از بدنه مجموعه مراتب ترقی را طی کرده باشند و به تمام مشکلات و نقاط قوت و ضعف آگاهی داشته باشند قطعاً میتوانند کارکرد بهتری داشته باشند. در همین عملیات حج امسال در بازده زمانی کوتاه و تمام مشکلات بیان شده از قبیل کمبودهای ناوگان و قطعات و ناسازگاریهای طرف سعودی، این عملیات با آبرومندی و کمترین تاخیر انجام شد، زیرا در پشت پرده این عملیات تجربه، دانش، تعصب، تعهد، غیرت، عشق و مسئولیتپذیری متخصصین صنعت هوایی از قبیل نیروهای مهندسی و تعمیرات و خلبانان و کارشناسان و کارکنان خدمات فرودگاهی و سایر عوامل دیگر وجود دارد. ما از نظر تعداد نیروی متخصص و فنی کمبود داریم و قدر و ارزش نیروهای فعلی را آنگونه که شایسته است، نمیدانیم و با حقوق مکفی رضایت آنها را جلب نمیکنیم. ما به یک تفاهم و توافق بین ایرلاینها و سازمانهای هواپیمایی و جامعه متخصص نیاز داریم. آنها باید به یک حقوق مشخص برسند.
به این ترتیب، مانند گذشته از مهاجرت جلوگیری میشود در حالی که اکنون از جامعه متخصصین مهندسی و تعمیرات صدها نفر در سالهای اخیر به کانادا، قطر، استرالیا، گرجستان، قرقیزستان و… رفتهاند.
منتظریفر: باید به مباحث مربوط به مدیریت منابع انسانی توجه ویژه داشت، به عبارت بهتر، هم فرد باید نسبت به خودش شناخت داشته باشد و هم مدیریت میبایست بتواند به تنهایی همه پرسنل خودش را و روحیات و خلقیات آنها را مستقیم یا غیرمستقیم شناسایی کند؛ زیرا گاهی افراد در روزهایی خاص، شرایط روحی و ذهنی مناسبی ندارند، پس نباید برای کار در آشیانه یا لاین اعزام شوند.
یک نیروی حرفهای باید به این موارد وقوف کامل داشته باشد و بتواند در برخی شرایط «نه» بگوید. چراکه برخی روزها، روز آن فرد نیست. در زمینه عوامل انسانی یک سناریو وجود دارد که میگوید شما فرض کنید در یک ایرلاین هستید که فشار کاری روی آن است، خط پرواز پرترافیک است، هواپیمای شما گراند است و آخرین روز هفته است و تمام روز را کار کردهاید، پس دوست دارید آخر هفته مثلاً به یک پیکنیک بروید، اما یکباره مدیریت دستور میدهد که نمیتوانید بروید و باید بمانید. اینجا شما هستید که باید تصمیم بگیرید و بگویید بله میمانم و همه پیامدهای آن را به جانم میخرم یا نه نمیتوانم بمانم و لطفاً یک نفر دیگر را جایگزین کنید.
خاچیکیان: نکتهای که به عقیده بنده اهمیت دارد، برنامهریزی برای استراحت افراد است. ممکن است کار از زمان نرمال شیفت طولانیتر شود. سرپرستان باید برای افرادی که میخواهند بعد از وقت معمول شیفت کار را ادامه دهند، وقت استراحت در نظر بگیرند تا در اثر خستگی، خطایی رخ ندهد.
ترابران: برای جلوگیری از تکرار اشتباهات و مقابله با مخاطرات در این صنعت حداقل در شرایط فعلی کشور چه باید کرد؟
منتظریفر: یکی از خوبیهای مباحث مربوط به عوامل انسانی این است که الگوهای شکست و خطای انسانی در همه جای جهان شبیه به هم است، بنابراین قابل شناسایی و دستهبندی هستند. در همین زمینه، شرکتهای معتبر مانند بوئینگ مطالعاتی انجام داده و خطاهای انسانی را در 7 دسته تقسیمبندی کردهاند. چیزی بیشتر از این 7 فاکتور وجود ندارد که مهمترین آنها «حذف مورد» است، یعنی به صورت ناخواسته یکی از آیتمها حذف میشود. وقتی هم بررسی میکنیم میبینیم که به دلیل فشار زیاد کاری، خستگی، آموزش ناکافی، نبود نظارت و… این خطا صورت گرفته است. پس دو نفر بهتر از یک نفر است، زیرا به این صورت، خطاها را طبقهبندی و از تکرارشان جلوگیری میشود.
همچنین یکی از بهترین روشها برای بهبود وضعیت، کار کردن با چک لیست و دستورالعمل است. زیرا گاهی به دلیل فشار کار، کم بودن زمان و نیز اعتماد به نفس بیش از حد، ممکن است خطا صورت گیرد، اما اگر از روی دستورالعمل کار کنیم، درصد وقوع این کار را به صفر میرسانیم. در صورتی که تکیه به تجربه ممکن است موجب خطا شود.
خاچیکیان: من باز هم تاکید میکنم که اصلاً نمیشود آموزش را کنار گذاشت. هر چقدر آموزش باشد، باز هم به میزان بیشتری از آن نیاز داریم. باید همیشه آموزشهای بیشتری وجود داشته باشد. مدیریت باید به کیفیت نفرات نگاه کند و از نظر سواد انگلیسی و درک مفاهیمی که در کتابهای هواپیما هست، نیروها را انتخاب کند.
خاچیکیان: اگر از ۱۰۰ درصد توان افراد استفاده شود، احتمال خطا به شدت بالا میرود. از طرف دیگر، کار هواپیما و ترخیص ایمن آن از اولویتهاست، بنابراین با افزایش مشغله ذهنی افراد، کیفیت آموزش کاهش مییابد
به هر حال کتابها و دستورالعملها باید پیگیری شود. شاید همین نوشتهها جان نفرات را نجات دهد. ما مفهومی به نام تعهد داریم که افراد مختلف آن را به شکلهای مختلفی تعریف میکنند. یک زمان هست که شما اشکالی را روی هواپیما میبینید و آن را در کتاب هواپیما مینویسید و هواپیما را طبق دستورالعملهای کارخانه سازنده ترخیص میکنید، اما بعد خودتان شروع به مطالعه بیشتر، عیبیابی و پیگیری میکنید و بعد که هواپیما از پرواز برگشت، به سراغش میروید و درستش میکنید، این تعهد هواپیما را راه میاندازد. هم پرواز انجام میشود و هم عیب را پیدا میکنید، اما ممکن است شخص دیگری تعهد را فقط در ترخیص هواپیما ببیند و هواپیما را با هر شرایطی ترخیص کند تا فقط آن پرواز انجام شود. این شکل کار طبق استاندارد نیست. در اینجا آموزشهای بازآموزی نقش پررنگی در کنترل این فرهنگ دارند.
شالفروش: یکی از مسائلی که همچنان جدی گرفته نمیشود، بررسی و گزارش سوانح است. مشکل این است که کمیسیون بررسی سوانح ما زیرمجموعه سازمان هواپیمایی کشوری است، در حالی که در بیشتر کشورها، این سازمانها مستقل هستند. یکی از مشکلات ما این تعارض منافع و عدم استقلال است. هرچقدر کارشناسان همه بهصورت خبره کار کنند و گزارش ارائه دهند، بدون شفافیت یک جای کار میلنگد. ما متاسفانه رئیسجمهور و وزیر امور خارجه مملکت را در یک سانحه هوایی از دست دادیم، این واقعاً نشاندهنده ضعف است. درست است که آن هلیکوپتر نظامی بود ولی بالاخره یک سانحه هوایی بود و همین نشان میدهد که کار زیادی در پیش داریم یا در مورد همین حادثه اخیر در فرودگاه چابهار، یک توصیهنامه دادند که خیلی هم عالی است، اما باید وقتی این توصیهنامهها را میدادند که ناوگان 737 تا این حد به ناوگان کشور وارد شد. همچنین وقتی ما میگوییم که همه قوانین ما بر اساس EASA استانداردهای آژانس هوایی اتحادیه اروپا است، یکی از این قوانین، مستقل بودن کمیسیون بررسی سوانح است. چرا این قبیل مغایرتها نادیده گرفته میشود؟!
مطمئن باشید وقتی قوانین بالادستی توسط سازمان متولی و شرکتها و مدیران ذیربط رعایت شود و آموزش، بررسیها، ممیزیها و نظارتها قوی باشد، هیچ ایرلاین یا متخصصی جرأت انحراف نخواهد داشت. یکی از ذهنیتهای خطرناک همین است که فکر میکنیم حوادث و سوانح برای ما اتفاق نمیافتد. امیدواریم واقعاً شاهد چنین مسائلی نباشیم و میزگرد بعدی بابت ورود ناوگان جدید و گشایش در ارتباطات بینالمللی صنعت هوانوردی کشور باشد.